|
1. שם משפחה ושם פרטי:
|
|
|
סוג מספר זיהוי:
|
מספר ת.ז.
|
|
מספר זיהוי:
|
017027384
|
|
אזרחות/ ארץ התאגדות או רישום:
|
אדם פרטי עם אזרחות ישראלית
|
|
ארץ אזרחות / התאגדות או רישום:
|
_________
|
|
2. תאריך לידה:
05/07/1954
|
|
3. מען להמצאת כתבי בית דין:
|
|
|
4. התפקידים להם מונה:
|
|
|
|
|
שם התאגיד הדירקטור שמינה את היחיד:
|
|
|
סוג מספר זיהוי:
|
_________
|
|
מספר זיהוי:
|
_________
|
|
אזרחות/ ארץ התאגדות או רישום:
|
_________
|
|
ארץ אזרחות / התאגדות או רישום:
|
_________
|
|
5. תאריך תחילת הכהונה:
12/07/2004
|
6. השכלה:
|
|
|
|
השכלה אחרת ותעודות מקצועיות:
|
|
|
7. עיסוקים עיקריים ב – 5 השנים האחרונות:
|
|
|
|
_________
|
|
|
|
_________
|
|
|
|
_________
|
|
|
|
_________
|
|
|
|
_________
|
|
|
|
|
|
8. מונה כדירקטור חליף של
|
|
ותקופת כהונתו הינה
|
|
|
9. הדירקטור
מכהן
כדירקטור בתאגיד אחר .
|
|
|
10. הדירקטור
הנו
עובד של התאגיד, של חברה בת, או חברה קשורה שלו או של בעל עניין בו.
|
|
|
11. הדירקטור
אינו
בן משפחה של בעל עניין אחר בתאגיד.
|
|
|
12. הדירקטור
אינו מחזיק
מניות וניירות ערך המירים של התאגיד של חברה בת או של חברה קשורה שלו
|
|
|
13. הדירקטור
אינו
חבר בועדה או בוועדות של הדירקטוריון
|
|
|