_________ false
ברנמילר אנרג'י בע"מ 1 108
BRENMILLER ENERGY LTD
מספר ברשם: 514720374 11553
לכבוד: רשות ניירות ערך   לכבוד: הבורסה לניירות ערך בת"א בע"מ   ת304 ( פומבי )   שודר במגנא: 22/08/2017
  www.isa.gov.il     www.tase.co.il       אסמכתא: 2017-01-085416 שעת שידור: 18:23 18:21:45
דוח מתקן לדוח משובש שנשלח בתאריך 06/08/2017 שמספר אסמכתא שלו: 2017-01-067672
השיבוש:
סיבת השיבוש:
עיקרי התיקון:
נתוני פתיחה לדירקטור / יו"ר דירקטוריון (שאינו תאגיד) או יחיד המכהן מטעם תאגיד שהוא דירקטור
תקנה 21(ב) לתקנות ניירות ערך (חתימה ודיווח אלקטרוני), התשס"ג - 2003
טופס זה מיועד לשימוש תאגידים שהציעו לראשונה ניירות ערך לציבור על פי תשקיף. דיווח על מינוי דירקטור (שאינו תאגיד) או יחיד המכהן מטעם תאגיד שהוא דירקטור, יעשה בטופס ת093.

נכון למועד דיווח זה, מכהן בתאגיד דירקטור שפרטיו כדלקמן:
1.
שם משפחה ושם פרטי:
שם משפחה ושם פרטי באנגלית כפי שכתוב בדרכון:
מין זכר
סוג מספר זיהוי: מספר ת.ז.
מספר זיהוי: 058756685
אזרחות: אדם פרטי עם אזרחות ישראלית . ארץ אזרחות: _________

2. תאריך לידה: 11/07/1964

3. מען להמצאת כתבי בית דין:

4. התפקידים להם מונה:
דירקטור רגיל
הסבר: יש למלא את הפרטים הבאים אם ממונה כדירקטור מטעם תאגיד שהוא דירקטור

שם התאגיד הדירקטור שמינה את היחיד:
סוג מספר זיהוי: _________
מספר זיהוי: _________
אזרחות/ ארץ התאגדות או רישום: _________
ארץ אזרחות / התאגדות או רישום: _________

5. תאריך תחילת הכהונה: 16/07/2017

6. השכלה:
תואר תחום שם המוסד האקדמי
בוגר
מוסמך
השכלה אחרת ותעודות מקצועיות:

7. עיסוקים עיקריים ב – 5 השנים האחרונות:
התפקיד שמילא מקום העבודה משך הזמן שמילא בתפקיד

8. יש למלא במידה וממונה כדירקטור חליף.
מונה כחליף של _________ תקופת כהונתו הינה עד _________

9. הדירקטור מכהן כדירקטור בתאגיד אחר .
הסבר: אם הוא מכהן כדירקטור בתאגיד אחר יש לפרט את התאגידים בהם משמש כדירקטור.

10. הדירקטור אינו עובד של התאגיד, של חברה בת, או חברה קשורה שלו או של בעל עניין בו.
הסבר: אם עובד של התאגיד או חברה בת או חברה קשורה שלו או של בעל עניין בו, יש לפרט.את התפקידים שהוא ממלא כאמור.

11. הדירקטור אינו בן משפחה של בעל עניין אחר בתאגיד.
הסבר: אם הדירקטור הוא בן משפחה של בעל עניין אחר בתאגיד, יש לפרט.

12.
א. הדירקטור מחזיק בניירות ערך של התאגיד.
להלן מצבת החזקותיו:
שם, סוג וסדרה של נייר הערך מספר ני"ע בבורסה כמות ניירות ערך רדומות שיעור החזקה
הון הצבעה
שיעור החזקה (דילול מלא)
הון הצבעה
0 50,000 לא
0 0
0.4 0.4
ב. הדירקטור אינו מחזיק בניירות הערך של חברה מוחזקת של התאגיד המדווח אם פעילותה מהותית לפעילות של התאגיד המדווח.
להלן מצבת החזקותיו:
מספר תאגיד שם התאגיד שם התאגיד באנגלית סוג מספר זיהוי מספר זיהוי של התאגיד
1 _________

13. הדירקטור הינו חבר בועדה או בוועדות של הדירקטוריון
הסבר: אם הדירקטור חבר בוועד או בוועדות של הדירקטוריון, יש לפרט.

14. הדירקטור הינו בעל מומחיות חשבונאית ופיננסית.

15. הדירקטור אינו מחזיק בניירות הערך של חברה בת או חברה קשורה של התאגיד.
הסבר: אם הדירקטור מחזיק ניירות ערך של חברה בת או חברה קשורה אנא פרט.
מספרי אסמכתאות של מסמכים קודמים בנושא (אין האזכור מהווה הכללה על דרך הפניה):
       
ניירות הערך של התאגיד לא רשומים למסחר בבורסה בתל-אביב תאריך עדכון מבנה הטופס: 09/08/2017
שם מקוצר: ברנמילר
כתובת: עמל 13 , ראש העין 4809249   טלפון: 077-6935151 , 077-6935140 פקס: 077-6935105
דואר אלקטרוני: info@bren-energy.com   אתר החברה: www.bren-energy.com

שמות קודמים של ישות מדווחת:

שם מדווח אלקטרוני: ברנמילר ניר תפקידו: משנה למנכ"ל שם חברה מעסיקה:
כתובת: עמל 13 , ראש העין 4809249 טלפון: 077-6935151 פקס: 077-6935105 דואר אלקטרוני: info@bren-energy.com 1