|
1
|
|
שם המחזיק הרשום שלגביו חל השינוי:
_________
|
סוג מספר זיהוי:
_________
מספר זיהוי:
_________
|
|
|
|
|
תאריך השינוי:
_________
בוצע באמצעות מסלקת הבורסה:
_________
|
|
|
סוג ושם ני"ע שחל בהם שינוי:
|
|
|
|
מס' ני"ע בבורסה:
_________
|
|
יתרת המחזיק בני"ע בדיווח האחרון:
_________
|
|
יתרת המחזיק בני"ע זה לאחר השינוי:
_________
|
|
סך כמות ני"ע, בה חל קיטון/גידול:
_________
|
|
האם מדובר בהענקת זכויות לרכישת מניות
_________
|
|
|
סך התמורה עבור ני"ע שהוקצו:
|
|
|
|
המספר בבורסה של המניה שתנבע ממימוש ני"ע:
_________
|
|
כמות המניות שינבעו ממימוש/ מהמרה מלאה של ני"ע:
_________
|
|
|
סך תוספת המימוש שתתקבל ממימוש/ המרה מלאה של ני"ע למניות:
|
|
|
|
|
התקופה בה ניתן לממש את ני"ע:
|
|
|
|
החל מיום
_________
ועד יום
_________
|
|
ניירות הערך שהוקצו יירשמו למסחר:
_________
|
|
הקצאת ניירות האמורים הינה בהמשך
_________
שפורסם ביום
_________
ומספר האסמכתא שלו הינו
_________
|
|
|