| 
						  1. 
					   | 
					  			
						  
					   | 
				  
				  
					   | 
					  			
						  						 
							  																
								  | 
									  שם משפחה ושם פרטי באנגלית כפי שמופיע בדרכון: 
								   | 
								  	
									  
											  
													
											  		
											  	
									   | 								
								   	
						   
					   | 
				  
	
          
					   | 
					  
						  מין 
						  
							  זכר
						  
					   | 
				  
				  
					  
  | 
					   
						  סוג מספר זיהוי: 
						  
							  מספר ת.ז.
						  
					   | 
				  
				  	
					  
  | 						
					   
						  מספר זיהוי: 
						  
									  
										  037574647
									  
								  
					   | 
				  
				  		
					  
  | 					
					   
						  אזרחות 
						  
						  אדם פרטי עם אזרחות ישראלית
						  
					   | 
				  
				  	
					  
  | 						
					   
						  ארץ אזרחות 
						  
								  
									  _________
								  
							  
					   | 							
				  
				  	
					   
							2. 
					   | 						
					   
						  
			       | 
		      
				  		
					   
							3. 
						 | 				
					   
						  
					   | 
				  
				  		
					  | 
							 4. 
					   | 
					  
              
                
                  | 
                    תאריך תחילת הכהונה: 
                   | 
                  
                    
									        
										        30/09/2020
									        
								        
                   | 
                 
               
					   | 				
				  
				  			
					   
							5. 
					   | 
					   					
						  התפקיד לו מונה: 
					   | 
				  
				  
				     | 
					  
						  			
             | 
          
					    
          
            
  | 
             
              אם מונה כמנכ"ל התאגיד, או שהנו קרובו של מנכ"ל התאגיד, האם משמש גם יו"ר הדירקטוריון: 
              
                _________
              
					   | 
				  
	
          
            
  | 
             
              המינוי אושר באסיפה כללית ביום: 
							  
							  	    
								    _________
							  	    	
							    	
             | 
          
				  			
					   
							6. 
					   | 
					   					
						  תפקיד קודם בחברה טרם המינוי: 
					   | 
				  
				  
				   | 
					  
						  			
					   | 
				  
					
				  
				     
				      7. 
				     | 
					   
						  השכלה אקדמית: 
					   | 			
				  
				  
						 | 
					  
						  
							  
                  
                
                
                  
								      
									      
										      | 
											      
												      בוגר
											      
										       | 
										      
											      
												      ת. ראשון מנהל עסקים
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      מוסמך
											      
										       | 
										      
											      
												      חשבונאות
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      בוגר
											      
										       | 
										      
											      
												      ת. שני מנהל עסקים
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
							      
                
               
					   | 
				  
					
				  
					   | 
					  
						  השכלה אחרת ותעודות מקצועיות: 
					   | 			
				  
				  
						 | 
					  
						  
									  
										  
									  
								  		
					   | 			
				  
				  
						 
							8. 
             | 
					   
						  עיסוקים עיקריים ב – 5 השנים האחרונות: 
					   | 
				  
				  
						 | 
					  
						  
							  
                  
                
					      
                  
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      514532027
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      520033861
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      514397785
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      514971035
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      513946160
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      515871879
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      520033861
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      560009649
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
									      
										      | 
											      
												      
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
                          
                            מספר ברשם החברות בישראל 
                            _________
  
                            
                           | 
                          
											      
												      520036096
											      
										       | 
										      
											      
												      
											      
										       | 
									       
								      
							      
                
							 
					   | 
				  
					  
				  
						 
							9. 
             | 
					   
              
                
                  | 
                    נושא המשרה הבכירה 
                   | 
                  
                    
						        אינו ממלא
						        
                   | 
                  
                    בתפקידים אחרים בתאגיד,בחברת בת שלו, בחברה קשורה או אצל בעל העניין 
                   | 
                 
               
					   | 			
				  
				  
						 | 
					  			
				  
				  
						 | 
					  
						  
									  
										  
									  
								  
					   | 
				  
				  
						| 
							10. 
             |   
					  
              
                
                  | 
                    נושא המשרה הבכירה 
                   | 
                  
                    
						          אינו
						          
                   | 
                  
                    בן משפחה של נושא משרה בכירה אחר או של בעל עניין בתאגיד. 
                   | 
                 
               
					   | 			
				  
				  
						 | 
					  			
				  
				  
						 | 
					  
						  
									  
										  
									  
								  
					   | 
				  
				  
            | 
              11. 	 
             | 
					  
              
                
                  | 
                    א. נושא המשרה הבכירה 
                   | 
                  
                    אינו מחזיק
                   | 
                  
                    בניירות ערך של התאגיד. 
                   | 
                 
               
					   | 			
				  
	
          
             | 
            
              להלן מצבת החזקותיו: 
             | 
          
				  
             | 
					            
						  
						    
                  
                
                
                  
										  								
					              													
						              | 
						                
						               | 										
						              
							              _________
						               | 									
						              
                            _________
                           | 	
						              
							              _________
						               | 									
						              
							              
						               | 
						                
							              
                           | 		
                         
                    
                    
                        
               
					   | 
				  
                    
						  
          
            
  | 
             					
						  ב. נושא המשרה הבכירה 						
						  אינו מחזיק					
						  בניירות הערך של חברה בת או חברה קשורה של התאגיד. 						
					   | 			
				  
				
				  
             | 
            
						  
									  
								  
					   |