_________ false
1 אייסקיור מדיקל בע"מ ת304
ICECURE MEDICAL LTD פומבי
8535 מספר ברשם: 513787804
ניירות הערך של התאגיד לא רשומים למסחר בבורסה בתל-אביב
2752 שם מקוצר: אייסקיור מדיקל
108 רחוב: האשל 7, ת"ד 3163 , קיסריה 38900
טלפון: 04-6230333 , , פקס: 04-6230222
דואר אלקטרוני: himelfarb@icecure-medical.com תאריך שידור: 03/02/2011
אתר החברה: www.icecure-medical.com
אסמכתא: 2011-01-038202
לכבוד לכבוד  
רשות ניירות ערך הבורסה לניירות ערך בת"א בע"מ  
www.isa.gov.il www.tase.co.il  
נתוני פתיחה לדירקטור (שאינו תאגיד) או יחיד המכהן מטעם תאגיד שהוא דירקטור
תקנה 21(ב) לתקנות ניירות ערך (חתימה ודיווח אלקטרוני), התשס"ג - 2003
טופס זה מיועד לשימוש תאגידים שהציעו לראשונה ניירות ערך לציבור על פי תשקיף. דיווח על מינוי דירקטור (שאינו תאגיד) או יחיד המכהן מטעם תאגיד שהוא דירקטור, יעשה בטופס ת093.

נכון למועד דיווח זה, מכהן בתאגיד דירקטור שפרטיו כדלקמן:
1.
שם משפחה ושם פרטי:
שם משפחה ושם פרטי באנגלית כפי שכתוב בדרכון:
סוג מספר זיהוי: מספר ת.ז.
מספר זיהוי: 050001619
אזרחות: אדם פרטי עם אזרחות ישראלית . ארץ אזרחות: _________

2. תאריך לידה: 19/05/1950

3. מען להמצאת כתבי בית דין:

4. התפקידים להם מונה:
דירקטור
הסבר: יש למלא את הפרטים הבאים אם ממונה כדירקטור מטעם תאגיד שהוא דירקטור

שם התאגיד הדירקטור שמינה את היחיד:
סוג מספר זיהוי: _________
מספר זיהוי: _________
אזרחות/ ארץ התאגדות או רישום: _________
ארץ אזרחות / התאגדות או רישום: _________

5. תאריך תחילת הכהונה: 27/06/2008

6. השכלה:
תואר תחום שם המוסד האקדמי
בוגר
מוסמך
דוקטור
השכלה אחרת ותעודות מקצועיות:

7. עיסוקים עיקריים ב – 5 השנים האחרונות:
התפקיד שמילא מקום העבודה משך הזמן שמילא בתפקיד

8. יש למלא במידה וממונה כדירקטור חליף.
מונה כחליף של _________ תקופת כהונתו הינה עד _________

9. הדירקטור מכהן כדירקטור בתאגיד אחר .
הסבר: אם הוא מכהן כדירקטור בתאגיד אחר יש לפרט את התאגידים בהם משמש כדירקטור.

10. הדירקטור הינו עובד של התאגיד, של חברה בת, או חברה קשורה שלו או של בעל עניין בו.
הסבר: אם עובד של התאגיד או חברה בת או חברה קשורה שלו או של בעל עניין בו, יש לפרט.את התפקידים שהוא ממלא כאמור.

11. הדירקטור אינו בן משפחה של בעל עניין אחר בתאגיד.
הסבר: אם הדירקטור הוא בן משפחה של בעל עניין אחר בתאגיד, יש לפרט.

12. הדירקטור אינו מחזיק מניות וניירות ערך המירים של התאגיד.
הסבר: אם הדירקטור מחזיק מניות וניירות ערך המירים של התאגיד, יש לפרט בטופס ת303.

13. הדירקטור אינו חבר בועדה או בוועדות של הדירקטוריון
הסבר: אם הדירקטור חבר בוועד או בוועדות של הדירקטוריון, יש לפרט.

14. הדירקטור אינו בעל מומחיות חשבונאית ופיננסית.

15. הדירקטור אינו מחזיק בניירות הערך של חברה בת או חברה קשורה של התאגיד.
הסבר: אם הדירקטור מחזיק ניירות ערך של חברה בת או חברה קשורה אנא פרט.
מספרי אסמכתאות של מסמכים קודמים בנושא (אין האזכור מהווה הכללה על דרך הפניה):
       
שמות קודמים של ישות מדווחת:
תאריך עדכון מבנה הטופס: 30/12/2010
שם מדווח אלקטרוני: הרשקוביץ חנן , תפקידו: מנהל כספים , שם חברה מעסיקה: עדי יועצים (ד.ד.א) בע"מ .
האשל 7, ת"ד 3163 קיסריה 38900 , טלפון: 04-6230333 , פקס: 04-6230222 , דואר אלקטרוני: hanan@icecure-medical.com 2