_________ false
1 אולטרה שייפ מדיקל בע"מ ת094
ULTRA SHAPE MEDICAL LTD פומבי
7962 מספר ברשם: 520039314
ניירות ערך של התאגיד רשומים למסחר בבורסה בתל-אביב
186 שם מקוצר: אולטרה שייפ
62 רחוב: מנחם בגין 7, אצל ציטבר ושות', עורכי דין , רמת-גן 52521
טלפון: 03-6088982 , , פקס: 03-6088988
דואר אלקטרוני: eran@zm-financial.co.il תאריך שידור: 17/04/2012
אסמכתא: 2012-01-103353
לכבוד לכבוד  
רשות ניירות ערך הבורסה לניירות ערך בת"א בע"מ  
www.isa.gov.il www.tase.co.il  
דוח מיידי על נושא משרה בכירה שחדל לכהן בתפקידו
תקנה 34 (א) לתקנות ניירות ערך (דוחות תקופתיים ומיידיים), תש"ל -1970
הסבר: בהתאם לתקנה 34 (ד) לתקנות ניירות ערך (דוחות תקופתיים ומיידים) תש"ל - 1970, יש להגיש במקביל להגשת טופס זה מצבת נושאי משרה בכירה במסגרת טופס ת097

1. שם פרטי: אלון
שם תאגיד/ שם משפחה: מאור
שם תאגיד/ שם משפחה ושם פרטי באנגלית: Maor Alon
סוג מספר זיהוי: מספר תעודת זהות
מספר זיהוי: 057269888
אזרחות/ ארץ התאגדות או רישום: אדם פרטי עם אזרחות ישראלית
ארץ אזרחות / התאגדות או רישום: _________
2. התפקיד שחדל למלא:
1 דירקטור
2 יו"ר דירקטוריון
הסבר: יש למלא את הפרטים הבאים אם חדל למלא תפקיד של דירקטור שמונה מטעם תאגיד שהוא דירקטור
שם התאגיד הדירקטור שמינה את היחיד:
סוג מספר זיהוי: _________
מספר זיהוי: _________
אזרחות/ ארץ התאגדות או רישום: _________
ארץ אזרחות / התאגדות או רישום: _________
3. תאריך בו חדל או יחדל לכהן: 17/04/2012 תאריך תחילת הכהונה: 31/05/2011
4. לפי מיטב ידיעת התאגיד הפרישה: כרוכה בנסיבות שיש להביאן לידיעת המחזיקים בני"ע של התאגיד
.
הסבר: אם הפרישה כרוכה בנסיבות שיש להביאן לידיעת המחזיקים בני"ע של התאגיד יש לפרט.
5. אופן סיום הכהונה: פיטורין
6. התפקיד שממשיך למלא בתאגיד: איננו ממלא כל תפקיד בתאגיד
הסבר: במידה ומשמש כמורשה חתימה אלקטרונית ותואר תפקידו שונה - יש לדווח על גבי טופס ת300 . אם איננו ממלא כל תפקיד בתאגיד – יש לדווח בטופס ת301 במקביל.
7. האם נושא המשרה הבכירה ימשיך לאחר פרישתו להיות בעל עניין מכוח אחזקות: לא
8. האם החברה ראתה את הדירקטור שפרש כבעל מומחיות חשבונאית ופיננסית? לא
9. להלן נוסח הודעת התפטרות דירקטור חיצוני והסיבות להתפטרות
_________
הסבר: יש למלא רק אם מדובר בהתפטרות דירקטור חיצוני.
10. האם החברה ראתה את הדירקטור שפרש כדירקטור בלתי תלוי? לא
האם פחת שיעור הדירקטורים הבלתי תלויים המכהנים בדירקטוריון משיעור הדירקטורים הבלתי תלויים הנדרש בהתאם להוראה בתקנון בדבר עצמאות הדירקטוריון? _________
11. התאריך והשעה בהם נודע לתאגיד לראשונה על הארוע או הענין נשוא הדיווח: ביום: 17/04/2012 בשעה: 15:00
מספרי אסמכתאות של מסמכים קודמים בנושא (אין האזכור מהווה הכללה על דרך הפניה):
       
שמות קודמים של ישות מדווחת: ג'ולקס שוקי הון בע"מ, ג'ולקס תכשיטים בע"מ
תאריך עדכון מבנה הטופס: 14/03/2012

שם מדווח אלקטרוני: רוס חגית , תפקידו: יועץ משפטי חיצוני , שם חברה מעסיקה: ציטבר ושות', עורכי דין .
מנחם בגין 7 רמת גן 52521 , טלפון: 03-6127778 , פקס: 03-6127779 , דואר אלקטרוני: hagit@zitvar.com 2